为进一步加强医保基金监管，规范医疗机构诊疗服务行为，维护医保基金安全，无为市分局以病历评审为切入点，建立常态化病历评审机制，切实筑牢医保基金安全防线。

一、科学抽样，健全评审机制。每月选取1-2家住院量较大的定点医疗机构，随机抽取30-50份病历开展“双随机”评审，同步核查对应月份财务凭证。重点核查是否存在骗保行为，包括无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目等问题。同时聚焦过度诊疗、违规诊疗、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费等违规行为。

二、三维审查，规范监管行为。评审工作围绕病历的规范性、合理性和真实性展开。在规范性方面，重点检查病历书写是否符合《病历书写基本规范》，包括病历的格式、内容完整性、字迹清晰度等；在合理性方面，查看诊疗项目的选择、用药的合理性、检查检验的必要性等是否符合临床诊疗指南和医保政策规定；在真实性方面，核实病历记录与实际诊疗行为是否一致，有无虚构医疗服务、挂床住院等违规行为。实现从“事后查处”向“事前预防”转变，为医保基金安全运行提供有力保障。

三、以审促改，强化监管效能。针对评审中发现的问题建立问题台账，要求相关医疗机构限期整改，并提交整改报告。同时，加强对整改情况的跟踪复查，确保问题整改到位。此外，还定期对病历评审结果进行分析总结，梳理共性问题和潜在风险，有针对性地完善医保基金监管措施。目前已完成3家医疗机构病历评审工作，发现问题50余项，均以基金监管提示单的形式提醒医疗机构。