为管好用好广大参保群众的“看病钱”,确保医保基金安全运行,鸠江区分局始终将保障医保基金安全运行视为重中之重，秉持“预防为主、有假必查”原则，扎实开展手工（零星）报销大额票据稽核工作，为医保基金安全筑牢坚实防线。

一、聚焦关键领域，把好审核“重点关”

鸠江区分局高度重视医疗费用审核工作，精准锁定高风险领域，做到有的放矢。针对单次住院费用过高、门诊特殊病种费用异常、重复报销等情况，展开重点筛查。对发票金额3万元以上的大额医疗费用，实施逐一登记、严格核实，确保每一笔费用都经得起检验，只有通过审核的费用，才能进入报销环节。同时，针对同一参保人年度内产生的多笔医药费用，开展针对性核查，仔细比对票据，防止重复票据“浑水摸鱼”，从源头上防范医保基金流失风险。自2025年以来，鸠江区分局已累计受理审核大额票据52人次，涉及票据金额328.40万元。

二、多管齐下核查，拧紧审核“安全阀”

为强化审核力度，鸠江区分局综合运用线上线下多种手段开展全方位核查。电话核实，积极与就医地医保经办机构、医疗机构对接，通过电话核实住院号、费用清单等关键信息，确保医疗费用真实可靠；系统核实，借助国家医保服务APP和国家医保信息平台，对医药机构资质进行查询，对可疑单据进行查验，确保申报材料合规；线上发送协查函，对于电话和线上查验无法确认的申报票据，及时与就医地医保局联系，以发送协查函的方式，进一步核实医药机构资质和医疗费用真实性，坚决杜绝“假病人、假病情、假票据”现象。

三、强化培训宣传，提升审核“软实力

为了持续提升医保票据审核的效率和准确性，鸠江区分局注重加强内部审核人员的专业培训与能力提升。定期组织业务骨干参加医保政策、财务管理、医疗知识等方面的培训，确保审核人员能够准确理解和把握医保政策，提升对医疗费用合理性的判断能力。同时，鼓励审核人员之间开展经验交流，分享典型案例和审核技巧，促进团队整体素质的提升，

四、建立长效机制，筑牢审核“防火墙

为确保医保票据审核工作的持续性和有效性，鸠江区分局着手建立长效机制。一方面，完善审核流程和制度，明确审核标准、责任分工和时限要求，确保审核工作有章可循、有据可查。另一方面，加强与相关部门的沟通协调，建立信息共享和联合惩戒机制，对发现的违规行为进行严肃处理，并公开曝光典型案例，形成有效的震慑力。