关于印发《芜湖市医疗保障定点医疗机构

信用等级评价实施细则（试行）》等

四项制度的通知

芜医保基金〔2022〕1号

 

各县市区医保局，经开区人社局，三山经开区医疗卫生局，局机关各科室（中心），各定点医药机构：

为加强医保社会信用体系建设，现制定《芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则（试行）》、《芜湖市医疗保障医保医师信用等级评价管理办法（试行）》、《芜湖市医保基金监管信用修复管理办法（试行）》共四项制度，印发给你们，请遵照执行。

 

 

体育博彩平台    

2022年4月27日     

 

 

芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级

评价实施细则（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行)》，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市行政区域内基本医疗保障定点医疗机构。

第三条 定点医疗机构信用评价包括定点医疗机构是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。

 

第二章  信用评价

 

第四条 定点医疗机构信用评价实行积分制管理，医疗保障部门依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。

第五条 定点医疗机构信用评价实行百分制。根据医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、详见附件。

第六条 根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D三等四级。其中总分值在90分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为80（含）-90分（不含）的，评定为B级，表示信用好；分值为70（含）-80分（不含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为70分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第七条 定点医疗机构信用等级以周期年度为评价周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。定点医疗机构的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第八条 医疗保障部门对定点医疗机构的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。定点医疗机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

 

第三章  信用奖惩

 

第九条 各级医疗保障部门根据评价信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医疗机构进行管理。

第十条 对评为A级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数提高5%预付基金；

（二）降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

（三）通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点医疗机构；

（四）其他鼓励性措施。

第十一条 对评为B级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数预付基金；

（二）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

第十二条 对评为C级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数的基础上下浮5%预付基金；

（二）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点督查。

第十三条 对评为D级的定点医疗机构按下列规定进行管理：

（一）如需预付对定点医疗机构当月预付基准数的基础上下浮10%预付基金；

（二）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理。

第十四条 建立医保信用红黑名单制度。定点医疗机构在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。

 

第四章  附  则

 

第十五条 定点医疗机构信用等级评定结果自公布之日起至下一评定结果公布之日内有效。

第十六条 医疗保障部门建立定点医疗机构信用档案，公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十七条 本实施细则由 体育博彩平台负责解释。

第十八条 本实施细则自2022年6月1日起实施。

 

附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点医疗机构）.doc

 

芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级

评价实施细则（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》，制定本实施细则。

第二条 本实施细则适用于本市行政区域内基本医疗保障定点零售药店。

第三条 定点零售药店信用评价包括定点零售药店是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医保基金安全等。

 

第二章  信用评价

 

第四条 医疗保险定点零售药店信用评价实行积分制管理，医疗保障部门依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。

第五条 定点零售药店信用评价实行百分制。根据零售药店自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等因素确定每项指标的赋分标准、详见附件。

第六条 根据信用积分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四等。其中总分值在95分（含）以上的，评定为A级，表示信用很好；分值为85（含）-95分的（不含），评定为B级，表示信用好；分值为75（含）-85分的（不含），评定为C级，表示信用一般；分值为75分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第七条 定点零售药店信用等级以周期年度为评价周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。定点零售药店的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第八条 医疗保障部门对定点零售药店的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。定点零售药店对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

 

第三章  信用奖惩

 

第九条 各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点零售药店进行管理。

第十条 对评为A级的定点零售药店按下列规定进行管理：

（一） 可参与有统筹基金支付管理的定点药店的遴选；

（二） 降低日常检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展检查；

（三） 通过各级医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信定点零售药店；

（四） 其他鼓励性措施。

第十一条 对评为B级的定点零售药店按下列规定进行管理：

采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

第十二条 对评为C级的定点零售药店按下列规定进行管理：

（一）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查，加强医保服务定点管理。

（二）暂停1年统筹基金支付管理资质。

第十三条 对评为D级的定点零售药店按下列规定进行管理：

（一）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点零售药店服务人员身份核验管理。

（二）取消统筹基金支付管理资质。

第十四条 建立医保信用红黑名单制度。定点零售药店在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。

 

第四章  附  则

 

第十五条 医疗保障部门建立定点零售药店信用档案，公布定点零售药店的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十六条 本实施细则由 体育博彩平台负责解释。

第十七条 本实施细则自2022年6月1日起实施。

 

附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点零售药店）.doc

 

 

芜湖市医疗保障医保医师信用等级

评价管理办法（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条 为推进我市医保基金监管信用体系建设工作，提升我市医保基金监管能力和水平，促进医保事业健康、可持续发展,营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《关于印发《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》的通知》（皖医保发〔2019〕12号）、《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内医疗保障协议医师（以下简称医保医师）信用管理工作。

第三条 医保医师信用等级评价主要依据相关法律、政策规定和服务协议约定，对医保医师按照是否正确履行自身权利及义务，是否诚信规范履职尽责，是否合理规范使用医保基金等标准予以评定等级。

第二章  信用评价

 

第四条 医保医师信用评价实行赋分制管理，并依据信用事件的性质、情节及涉及金额等因素科学赋分，详见附件。

第五条 根据信用赋分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四个等级。总分值为12分，其中分值为9（含）-12分的，评定为A级，表示信用很好；分值为6（含）-9（不含）分的，评定为B级，表示信用好；分值为3分（含）-6（不含）分的，评定为C级，表示信用一般；分值为3分（不含）以下的，评定为D级，表示信用差。

第六条 医保医师信用评价以周期年度为评定周期，通过安徽省医疗保障信息平台信用评价管理子系统进行动态维护，期末分数重置后进入下一周期。医保医师信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新参与评分。

第七条 医疗保障部门对医保医师的评价结果进行公示，公示期为5个工作日。医保医师对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。

 

第三章  信用管理

 

第八条 各级医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的医保医师进行管理。

第九条 各级医疗保障部门对评定为A级的医保医师，由各级医疗保障部门定期在一定范围内予以通报表扬。定点医疗机构可自行表彰奖励。

第十条 各级医疗保障部门对评定为D级的医保医师信用情况进行通报并公开曝光。

第十一条 建立医保信用红黑名单制度。医保医师在一个评价周期内无扣分记录的进入红名单，信用评价结果为D的进入黑名单，并定期将名单共享至信用中国（安徽芜湖）平台。

 

第四章  附  则

 

第十二条 医疗保障部门建立医保医师信用档案，公布医保医师的信用等级评定情况，并提供查询服务。

第十三条 本办法由芜湖市医疗保障局负责解释。

第十四条 本办法自2022年6月1日起实施。

 

附件：芜湖市医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（医保医师）.doc

 

芜湖市医保基金监管信用修复

管理办法（试行）

 

第一章  总  则

 

第一条 为鼓励和引导不良医疗保障信用参与主体主动改正医疗保障失信行为，积极消除社会不良影响，重塑主体信用，营造诚实守信的信用环境，根据国家、省市相关文件精神和《芜湖市医疗保障信用管理办法（试行）》规定，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保障信用主体分为机构和个人两类：

（一）机构类是指医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、承办医疗保障经办业务的第三方机构、参与药械集中采购的医药生产和流通企业和医疗保险参保单位；

（二）个人类是指医疗保险的参保人、提供医疗保障服务的医师、护士、药师等专业从业人员。

（三）其他参与医疗保障活动的单位和个人。

第三条 本办法所称信用修复是指依申请修复。依申请修复是指不良医疗保障信用主体为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障部门提出申请并被确认的一种行为过程。

第四条 不良医疗保障参与主体在本市行政区域内被认定且记入信用档案的不良信用的信用修复活动，适用本办法。

第五条 芜湖市医疗保障局负责本市信用修复的综合协调工作。各级医疗保障部门负责本单位认定的不良信用的信用修复受理、确认和异议处理工作。

 

第二章信用修复的条件

 

第六条 我市医疗保障领域信用修复的认定标准如下：

（一）行政处理决定和司法裁判等明确的法定责任和义务履行完毕，社会不良影响基本消除；

（二）不良信用修复期限，原则上自不良信用认定之日起修复期限应满1年及以上；

（三）自不良信用认定之日起至申请信用修复期间未产生新的记入信用档案的同类不良信用；

第七条 各级医疗保障部门鼓励支持不良信用主体通过作出信用承诺积极开展信用修复工作。

 

第三章  信用修复的程序

 

第八条 不良信用主体申请信用修复，应提交以下材料：

（一）信用修复申请表；

（二）本办法第六条第一项、第七条规定行为的相关佐证材料。

（三）医疗保障部门要求的其他材料。

第九条 各级医疗保障部门应当受理不良信用主体提交的信用修复申请材料，并对材料的齐备性进行检查。提交的材料不齐备的应当在2个工作日内一次性告知不良信用主体补全材料。

第十条 各级医疗保障部门应当在15个工作日内，对不良信用主体提交的完整材料的真实性、准确性予以核对。对于不符合信用修复条件的，不予信用修复，并书面告知理由。对于符合信用修复条件的，确认信用修复，并在部门门户网站进行公示，公示期限为5个工作日。

第十一条 公示期间无异议的，各级医疗保障部门制作信用修复确认通知书，告知不良信用主体。

第十二条 各级医疗保障部门在不良信用主体收到信用修复确认通知书后，应当在2个工作日内在医保信用管理平台对确认修复的不良信用予以标注，同时做好与信用中国（安徽芜湖）平台的数据共享工作。

 

第四章  履行责任

 

第十三条 不良信用主体对医疗保障部门不予信用修复有异议的，应当在收到不予信用修复告知书5个工作日内，向作出信用修复确认的医疗保障部门上一级主管部门提出异议申请。利害关系人对信用修复确认有异议的，可以直接向作出信用修复确认的医疗保障部门提出异议申请。作出信用修复确认的医疗保障部门及其上一级主管部门应当自收到异议申请5个工作日内进行核实并作出处理。

 

第五章  附  则

 

第十四条 本办法由芜湖市医疗保障局负责解释

第十五条 本办法自2022年6月1日起施行。

 

附件：信用修复申请书.doc